Pogosta vprašanja

Dodatno zdravstveno zavarovanje je v pogovorni Slovenščini sopomenka za dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanuje dopolnjuje obvezno zdravstveno zavarovanje. V primeru, da oseba Janez Novak nima urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja(uredi si ga lahko na ZZZS), nima kritih stroškov dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, čeprav plačuje dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Če nimate sklenjenega obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma si obveznega zdravstvenega zavarovanja ne nameravate skleniti v bližnji prihodnosti oziroma si obveznega zdravstvenega zavarovanja sploh ne morete urediti(velja za tujce, ki ne izpolnjujejo pogojev ZZZS), je sklepanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja nesmiselno.

Brez sklenjenega obveznega zdravstvenega zavarovanja boste morali stroške zdravstvenih storitev plačati sami v celotnem znesku.

Kmečka logika nam pravi, da nobena storitev ni brezplačna in obisk zdravnika ni nobena izjema. Če  nimamo urejenega zdravstvenega zavarovanja, moramo zdravstveno storitev plačati iz lastnega žepa.

Predpostavimo, da zdravstvena storitev(obisk pri zdravniku) stane 100eur.

V Sloveniji obstajajo 3 možnosti:

  • Celoten znesek 100eur plačamo sami
  • Imamo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, dopolnilnega pa ne( v povprečju 30eur plačamo sami)
  • Imamo urejeno obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje (strošek =0eur saj celoten znesek plačata ZZZS in izbrana zavarovalnica)

Osnovna logika nam torej pove, da nam manjše zdravstvene težave: prehlad, alergije, nahod, lažje in manjše poškodbe ne bodo povzročile večjih težav tudi če nimamo sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, saj stroški v tem primeru verjetno ne bodo presegli 100eur.

Velike težave pa bomo imeli v primeru hujše prometne nesreče, težje bolezni ali poškodbe, saj v teh primerih stroški zdravstvenih storitev lahko dobesedno presežejo vse meje razuma.

 

Skleni zavarovanje Preveri ugodnosti

 

Prebivalci Slovenije smo navajeni, da pridemo k zdravniku, pokažemo zdravstveno izkaznico, zdravstveno osebje pa nas oskrbi, dobimo še brezplačna zdravila, ki jih le še prevzamemo v lekarni…..

Ker nihče nikoli nič ne plača, vlada vsesplošno prepričanje, da je vse brezplačno.  Stara mama dobi kup zdravil, ker pa jo soseda prepriča, da jemanje teh zdravil ni nujno, da bo morda bolje, če jih sploh ne vzame….jih le ta vrže v smeti, saj so brezplačna!

Zavarovalnica je za ta zdravila plačala 4500eur……če bi stara mama plačala 45eur oz. 1% cene, najverjetneje ta zdravila ne bi končala v smeteh in davkoplačevalci bi prihranili 4500eur.

Torej, zdravstvo v Sloveniji ni zastonj, saj zdravniki, medicinske sestre in ostalo zdravstveno osebje dobivajo plače, potrebno je vzdrževanje, čiščenje, izgradnja novih zdravstvenih objektov. Cene zdravil, aparatur in drugih medicinsko tehničnih pripomočkov so vsako leto višje.

Logično. Poleg  tega velja: »starejše kot je prebivalstvo, višja je cena zdravstvenih storitev na prebivalca«.

V Sloveniji se za zdravstvo porabi letno cca. 3200 milijonov eur. Od tega ZZZS zbere 2300 milijonov eur, iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja pride cca. 450 milijonov eur, preostalih 450 milijonov eur pa plačamo uporabniki zdravstvenih storitev sami iz lastnega žepa.

Prebivalci Slovenije imamo 2 možnosti: lahko vsak mesec plačujemo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ali pa pri vsakem obisku zdravnika doplačamo del celotnega stroška zdravstvene storitve. Vse seveda ob predpostavki, da imamo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje.

Prednost dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je torej v tem, da nam pri zdravniku ni potrebno ekstra plačevati.

Osnovna logika nam pove, da dražja kot je zdravstvena storitev, več bo doplačila. Povprečno krije dopolnilno zdravstveno zavarovanje 30% celotnega stroška zdravstvene storitve.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je bilo uvedeno leta 1999, vzrok je bil pomanjkanje denarja v zdravstvenem sistemu.

Denarja pa je zmanjkalo iz preprostega razloga: V Sloveniji delavci s povprečnimi dohodki plačujejo ene najvišjih prispevkov za zdravstvo na Svetu.

Neto plača          Prispevek delavca    Prispevek delodajalca (oba prispevka v blagajno ZZZS)

600                              50                   +                  50 =100

1200                           150                  +                150 =300

4000                           550                  +                 550 =1100

 

V Nemčiji imajo socialno kapico, kar pomeni, da je najvišji prispevek  v zdravstveno blagajno 800 eur mesečno. Višjekvalificirani kadri so v Sloveniji preveč obdavčeni, kar se kaže v enosmernem toku oziroma begu možganov iz Slovenije.  Nekonkurenčnost gospodarstva pomeni vedno več upokojencev in vedno manj delovno aktivnega prebivalstva. Vse to je seveda na dolgi rok nevzdržno.

V Sloveniji 20% najbolje plačanih delavcev prispeva v zdravstveno blagajno 43% vsega denarja.  80% denarja iz zdravstvene blagajne pa porabijo tisti, ki prispevajo minimalno ali nič.

Ekonomisti torej ugotavljajo, da zdravstveni sistem Slovenijo dela kadrovsko nekonkurenčno, saj da je naravnan preveč solidarno saj dobroplačani kadri zaradi visokih prispevkov bežijo v tujino.

V Sloveniji zdravstveno zavarovanje ponujajo tri zavarovalnice: Vzajemna, Triglav in Adriatic Slovenica.

Storitev je pri vseh ponudnikih popolnoma enaka.

Kot smo že povedali, smo prebivalci Slovenije navajeni, da pri zdravniku le pokažemo zdravstveno izkaznico in zdravstveno osebje poskrbi za nas.

Medicinska sestra pa pri našem obisku le preveri na naši zdravstveni izkaznici ali imamo

urejeno obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje torej pri vseh ponudnikih zajema enako košarico zdravstvenih storitev, medicinsko osebje torej preveri le ali dopolnilno zdravstveno zavarovanje je urejeno.

Razlika med posameznimi zavarovalnicami je torej le v:

  • ceni zavarovanja
  • ugodnostih, ki jih posamezna zavarovalnica ponuja ob sklenitvi
  • dodatnih zdravstvenih zavarovanjih, ki jih lahko sklenete le če ste zavarovanec določene zavarovalnice

Tu gre za dodatno: zavarovanje zob, drugega mnenja, zavarovanje brez čakalnih vrst, zavarovanje za operacijo v tujini, zavarovanje za zdravila na beli recept, manjše operacije, fizioterapijo, specialistične preglede, diagnostične priskave, hitri dostop do specialista, pomoč na domu, poleg tega se lahko dodatno nezgodno zavarujete ter zavarujete za smrt, operacije in težje bolezni.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje se pravilno imenuje PROSTOVOLJNO dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Poudarek je na besedi prostovoljno, saj nas nihče ne more prisiliti, da ga sklenemo.

Kljub temu, da je zavarovanje prostovoljno, ga ima sklenjenega več kot 95% zavezancev, saj se večina državljanov RS zaveda, da so v primeru hujše nesreče ali nezgode stroški zdravstvenih storitev lahko enormni, poleg tega pa če zamudimo rok za sklenitev, nas lahko doleti čakalna doba in permanentno višja premija, če se v sistem dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja vključimo naknadno(če zamudimo zakonsko predpisane roke).

Kdo vse si mora urediti dopolnilno zdravstveno zavarovanje in kdaj si ga mora urediti  točno določa  zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.  Načeloma pa si morajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje na novo urediti študentje in dijaki:

  • ki izgubijo status študenta ali dijaka
  • ki se zaposlijo
  • ki odprejo svoj s.p. ali d.o.o.
  • ki diplomirajo-ministrstvo za zdravje v 2.dneh izve, da je oseba Janez Novak diplomirala in posledično ostala brez statusa študenta
  • ki dopolnijo 26 let

Poleg njih si morajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje urediti osebe:

  • ki so zaposlene pa si ne plačujejo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja
  • ki jim je Center za Socialno Delo kril stroške dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, pa jim le teh ne krije več

Na dan 16.11.2016, ko pišemo ta članek odgovor na to vprašanje ni mogoč. Če verjamete ali ne, v Sloveniji nimamo enotnega sistema naročanja zdravstvenega materiala in zdravstvenih pripomočkov. Hkrati zakonodaja predvideva, da se materiala ne sme kupovati direktno od ponudnika, temveč nujno preko podjetja registriranega v Sloveniji.

Posledično to pomeni, da zdravstvene ustanove kupujejo iste zdravstvene pripomočke in zdravila po zelo različnih cenah, to pa pomeni, da so cene zdravstvenih storitev v državi zelo različne.

Pacient torej lahko dobi v Murski Soboti povsem drugačno ceno zdravstvene storitve kot v Kopru. Ceno seveda izve direktno pri zdravstveni ustanovi kjer ga oskrbijo.

Podamo lahko torej le podatek povprečne cene, ki jo zavarovanec dobi povrnjeno, če operacijo opravi v tujini. Cena je pridobljena na podlagi povprečja vseh bolnic v Sloveniji.

OZZ obvezno zdravstveno zavarovanje, DZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje

Primeri operacij:

Zamenjava kolka 4.377 eur OZZ + 1.226 eur DZZ = 5.603 eur
Operacija zaklopk 22.271 eur OZZ + 2475 eur DZZ = 24.746 eur
Zamenjava kolenskega sklepa 5.212 eur OZZ + 579 eur DZZ = 5.791 eur
Posegi na ramenu 1.506eur OZZ + 476 eur DZZ = 1.982 eur
Učvrstitev hrbtenice 9.203eur OZZ + 1.022 eur DZZ = 10.225 eur

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju predvideva, da mora zavarovalnica preden sprejme v zavarovanje novega zavarovanca preveriti ali le ta ima čakalno dobo ali ne.

Zavarovalnica mora preveriti ali je minilo več kot 30 dni od dneva, ko je Janez Novak postal zavezanec za dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Po domače povedano, ko se Janez Novak zaposli, izgubi status študenta…..ima natanko 30 dni časa, da sklene dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Če ta rok zamudi, mora najprej 3 mesece plačevati zavarovanje, stroške zdravstvenih storitev pa mu zavarovalnica krije le za škodne dogodke, ki se dogodijo po tej 3 mesečni čakalni dobi.

Zakaj čakalna doba? Če čakalne dobe ne bi bilo, bi vsak državljan na dan bolezni ali  nezgode lahko sklenil dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ko bi ozdravel, pa zavarovanja ne bi plačeval. Posledično bi vedno več ljudi ubralo bližnjico in zavarovanja ne bi plačevalo, s tem pa bi bil ogrožen celoten zdravstveni sistem.

Z uvedbo čakalne dobe pa je vsakomur jasno:  »če zbolim danes, ne morem čakati na zdravstveno oskrbo 3 mesece«. Posledično ni plačilne nediscipline.

Tudi v tem primeru je izhodišče Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki pravi, da mora zavarovalnica preden Janeza Novaka sprejme v zavarovanje preveriti koliko dni je le ta imel veljavno obvezno zavarovanje preden se je dopolnilno zdravstveno zavaroval.

Če je Janez Novak imel urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje 366dni=365dni+1dan mu mora zavarovalnica na podlagi zakona permanentno povišati premijo za 3%.

 Zakaj doplačilo na premijo? Zakonodajalec oziroma država je želela državljanom jasno vedeti, da če dopolnilnega zavarovanja ne bodo plačevali danes, bodo v prihodnosti imeli višjo premijo. Posledično bodo v prihodnosti plačali še vse za nazaj. Dopolnilno zavarovanje je sicer PROSTOVOLJNO, hkrati pa se neplačevanje le tega če zbolimo na starost, zaradi višje premije ne izplača.

Ponudniki dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja so trije in sicer: Vzajemna, Triglav in AdriaticSlovenica.

Pri izbiri je pomembno vedeti, da je storitev pri vseh ponudnikih enaka. Ko pridete k zdravniku, zdravstveno osebje preveri le ali zavarovanje je urejeno, nikogar ne zanima pri kateri zavarovalnici imate zavarovanje sklenjeno.

Osnovno vodilo je torej višina mesečne premije, ugodnosti, ki jih prejmete ob sklenitvi, paketni popusti in dodatna zavarovanja, ki jih lahko sklenete kot zavarovanec določene zavarovalnice.

Oseba, ki ima celotno premoženje(hišo, vikend, več avtomobilov…) zavarovanih pri AdriaticSlovenici, naj tudi tam sklene dopolnilno zdravstveno zavarovanje, saj bo zaradi paketnega popusta na več zavarovanj letni prihranek višji kot je razlika v premiji med AdriaticSlovenico in Vzajemno.

Oseba, ki nujno želi dodatno zavarovanje zob, hkrati pa bo kupila nov avto in ga namerava zavarovati pri Triglavu naj si izbere Triglav, saj bo prejela še bon 60eur za premoženjsko zavarovanje.

Oseba brez zavarovanj, ki tudi v bližnji prihodnosti ne namerava skleniti katerega drugega zavarovanja naj sklene Vzajemno, saj ima le ta najnižjo premijo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju opredeljuje tudi minimalno dobo trajanja pogodbe pri sklenitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. In sicer je ta minimalna doba trajanja  eno leto.

Pogodbo lahko odpovemo po poteku enega leta od sklenitve s trimesečnim odpovednim rokom.

Janez Novak je sklenil dopolnilno zdravstveno zavarovanje 15.1.2015. Pogodbo lahko odpove 16.1.2016. Zaradi 3mesečnega odpovednega roka, mora plačati še tri mesečne premije. V tem času mu zavarovalnica krije stroške zdravstvenih storitev iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

V primeru, da se sklenitelj zavarovanja oziroma zavarovanec odseli v drugo državo, se lahko dopolnilno zdravstveno zavarovanje na podlagi pogodbe tujega zdravstvenega zavarovanja  za čas odsotnosti zamrzne. V tem primeru govorimo o zamrznitvi zavarovanja.

Prav tako se dopolnilno zavarovanje lahko zamrzne, če je študent brez statusa(mlajši od 26 let) zopet pridobil status študenta. V tem primeru le pošlje veljavno  potrdilo o šolanju na svojo zavarovalnico.

V času, ko je dopolnilno zdravstveno zavarovanje zamrznjeno,  premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ni potrebno plačevati.

V primeru, da se oseba, ki ima zamrznjeno zavarovanje vrne iz tujine, se ji zavarovanje reaktivira in mesečno premijo zopet  normalno plačuje naprej.

Vsi državljani RS brez prihodkov in premoženja, ki so brez zaposlitve, se lahko obrnejo na najbližjo enoto centra za socialno delo CSD. V primeru da oseba izpolnjuje njihove pogoje, jim bo država plačevala obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Za več informacij se obrnite na najbližjo enoto CSD.

V primerjavi z ostalimi zavarovanji je pri dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju glavna posebnost 3mesečni odpovedni rok.

Kot smo že povedali zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pri prekinitvi pogodbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja predvideva 3mesečni odpovedni rok. To pomeni, da je po odpovedi zavarovanja potrebno še 3mesece premijo plačevati pri trenutni zavarovalnici, šele po tem roku začnemo zavarovanje plačevati pri novi zavarovalnici.

V praksi stranke pri menjavi zavarovalnice dejansko plačujejo premijo pri trenutni zavarovalnici 3-4 mesece, saj je v primeru prestopa sklenitev možna le z datumom prvi(1.) v mesecu.

Posledično to pomeni, da se v primeru sklenitve do 20. v mesecu plačuje premija pri trenutni zavarovalnici še 3 mesece, po 20.tem v mesecu pa 4 mesece.

Janez Novak se je odločil za menjavo zavarovalnice. Trenutno zavarovalnico A je 23.12.2015 zamenjal za zavarovalnico B.  Zavarovanje pri zavarovalnici B mu bo pričelo veljati s 1.5.2016.

Če bi zavarovanje sklenil s 19.12.2015, bi mu zavarovanje pri zavarovalnici B pričelo veljati s 1.4.2016.

Pri menjavi zavarovalnici je kritje za stroške zdravstvenih storitev ves čas 100% zagotovljeno.

Janezu  Novaku kritje pri novi zavarovalnici prične s 1.4.2016. Do 1.4.2016 00.00 krije stroške zdravstvenih storitev zavarovalnica A, že trenutek po tem datumu pa kritje stroškov zdravstvenih storitev prevzame zavarovalnica B.

V primeru sklenitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja moramo upoštevati nekaj specifičnih dejstev. Če zavarovanje sklenemo danes, je najhitrejši možni začetek zavarovanja jutri.

Janez Novak je dopolnilno zdravstveno zavarovanje sklenil 1.4.2016 ob 20.00. Začetek zavarovanja je želel z naslednjim dnem. 2.4.2016 ob 00.30 je doživel prometno nesrečo.

Prišel je v bolnico in povedali so mu, da dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja nima urejenega. Janez Novak je plačal stroške zdravstvene storitve in shranil račun.

Ker je imel kritje za dopolnilno zdravstveno zavarovanje od 2.4.2016  00.00 mu bo zavarovalnica po plačilu prve premije stroške zdravljenja povrnila.

Ko dopolnilno zdravstveno zavarovanje sklepamo »na novo« (ne velja pri prestopu na novo zavarovalnico v tem primeru teh težav ni) navadno traja nekaj dni, da je na naši kartici zdravstvenega zavarovanja vidno, da dopolnilno zdravstveno zavarovanje imamo urejeno.

Ker pri sklepanju velja načelo sklenite danes plačali boste kasneje, dejansko stranka položnico prejme čez nekaj dni, traja pa tudi nekaj dni, da je zapis o urejenem dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju viden na vaši kartici zdravstvenega zavarovanja.

Torej, če na vaši pristopnici piše, da imate kritje od 2.4.2016 00.00, vam bo zavarovalnica krila stroške zdravstvenih storitev tudi, če to dejstvo še ni vidno na vaši karici zdravstvenega zavarovanja.  Velja seveda le v primeru, da zavarovanje sklepate pravočasno in da nimate čakalne dobe.

Slovenski zdravstveni sistem omgoča tudi zdravljenje v tujini. Pri tem je pomembno, da vemo, da nam naš zdravstveni sistem krije stroške zdravstvenih storitev v tujini le do višine povprečnih stroškov enake zdravstvene storitve v Sloveniji.

Zavedati se moramo, da so stroški zdravstvenih storitev v EU lahko v nekaterih državah nekajkrat višji od stroškov zdravstvenih storitev v Sloveniji. Posebaj velike probleme lahko doživite, če se vam zgodi kaj hujšega v državah kjer so stroški zdravstvenih storitev izrazito višji od naših. To so predvsem skandinavske države in Švica, lahko pa tudi Nemčija, Avstrija, Francija Italija.

V primeru potovanja v te države svetujemo tudi sklenitev zdravstvenega zavarovanja z asistenco v tujini.

V poduk naj nam bo zgodba slovenskega državljana, ki se je težje ponesrečil na smučanju v Švici. Sicer je imel sklenjeno zavarovanje z asistenco v tujini, ker pa ni imel police pri sebi je trajalo 4 ure, da so ugotovili, da ima kritje. Helikopter je vzletel s 4urno zamudo, takrat pa je bilo že prepozno.

Nauk zgodbe je, da na potovanju v tujini imamo polico ves čas pri sebi- sliko police v telefonu in da se zavedamo, da v tujini(za razliko od Slovenije) helikopter ne bo vzletel, če stranka-ponesrečenec nima kritja.

ZZZS na spodnji povezavi omogoča, da brezplačno preverite stanje vašega zdravstvenega zavarovanja. Vpisati je potrebno le številko vaše zdravstvene izkaznice.

POZOR! V primerih, ko zavarovanje sklenete na novo, traja nekaj dni, da je to tudi vidno na vaši kartici zdravstvenega zavarovanja. Če se mudi nas pokličite, postopek bomo pospešili.

V takšnem primeru plačajte in SHRANITE račun. Zavarovalnica vam bo strošek povrnila.

https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/e_storitve_zzzs/status_zavarovanja